Accueil » Soutien aux élèves » Soutenir » Formulaire- Soutien pour une activité parascolaire Étape 1 sur 8 0% DATES BUTOIRS POUR DÉPOSER UNE DEMANDE DE SOUTIEN:- Session d'automne : la demande doit être reçue au plus tard le 10 novembre.- Session d'hiver: la demande soit être reçue au plus tard le 10 février.*En dehors de ces dates, le soutien est conditionnel au budget disponible pour l'année scolaire en cours.INFORMATIONS PERSONNELLES DE L'ÉLÈVE:Nom complet de l'élève* Prénom Nom Niveau scolaire*1ere année du secondaire2e année du secondaire3e année du secondaire4e année du secondaire5e année du secondaireAdaptation scolaireSalaire annuel brut de l'élève, si applicable. S'il ne travaille pas, inscrire 0*Adresse courriel de correspondance pour cette demande* Décrivez la situation familiale actuelle de l’élève de cette demande :* L'élève habite avec ses parents (tuteurs) L'élève vit en garde partagée (parents séparés) L'élève vit avec un seul parent (monoparental) Combien il y a d'adulte dans votre unité familiale?*123 et plus (ex. situation bigénérationnelle)AucunCombien il y a d'enfant de moins de 18 ans?*1234 et plusAucunCombien d'enfant de plus de 18 ans?*1234 et plusAucunIndiquez le nombre total d'individus faisant partie de votre unité familiale?*Vivez-vous dans un de ces contextes particuliers en ce moment?* Perte d’emploi Maladie nécessitant un arrêt de travail Retraite récente Autre Aucun changement à notre contexte INFORMATIONS PERSONNELLES DU PÈRE DE L'ÉLÈVE:Nom complet du père* Prénom Nom Adresse complète du père* Adresse postale Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province code postal Statut*PropriétaireLocataireMensualité du loyer*Téléphone*Adresse courriel Salaire brut annuel*Montant mensuel de la pension alimentaire (sinon indiquez 0)* INFORMATIONS PERSONNELLES DE LA MÈRE DE L'ÉLÈVE:Nom complet de la mère* Prénom Nom Adresse complète de la mère* Adresse postale Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province code postal Statut*PropriétaireLocataireMensualité du loyer*Téléphone*Adresse courriel Salaire brut annuel*Montant mensuel de la pension alimentaire (sinon indiquez 0)* DÉTAIL DE L'ACTIVITÉ PARASCOLAIRE:Nom de l'activité parascolaire ou du projet* Cette activité est-elle offerte par l'école de la Cité-des-Jeunes.* Oui Non Nom de l'adulte responsable de l'activité?* Date de début de l'activité* MM slash JJ slash AAAA Date de fin de l'activité* MM slash JJ slash AAAA Nombre d'heures de préparation investies par l'élève (en moyenne)** Par semaine Par mois Ne s'applique pas Bref résumé de l'activité (nature, but, objectif, etc.)* FINANCES ET AUTRES INFORMATIONS:Êtes-vous aussi inscrits dans d'autres activités parascolaires ou projets de l'école?* OUI NON Si oui, précisez?* Quel est le revenu brut (avant impôts) de votre unité familiale, incluant le revenu de l'élève s'il y a lieu?*Quel est le nombre d'individus gagnant un salaire dans votre unité familial?*L'élève concerné par la demande a-t-il déjà bénéficié d'un soutien financier ou d'une bourse de la Fondation?* OUI NON Si oui, précisez?* Bénéficiez-vous d'une autre source d'aide pour cette activité?* OUI NON Si oui, précisez?* Montant total à débourser pour cette activité?*Montant investi personnellement par l'élève ou ses parents (tuteurs)*Montant provenant d'une autre demande d'aide?*Montant demandé à la Fondation?* ACTIVITÉ(S) D'AUTOFINANCEMENTNommez et donnez les montants associés aux autres activités ou sources de financement prévues?* Montant total approximatif qui sera amassé avec l'autofinancement?* AUTORISATIONS* J'autorise la Fondation de la Cité-des-Jeunes et l'école de la Cité-des-Jeunes à échanger des informations pertinentes à cette demande et à prendre connaissance du suivi disciplinaire et du relevé de notes de l'élève associé à cette demande. J'accepte les critères d'admissibilité ci-haut mentionnés. Je reconnais que les informations fournies sont exactes et accepte qu'elles seront évaluées pour déterminer si le soutien demandé est accordé. J'accepte que le salaire des deux parents ou tuteurs de l'élève seront considérés dans l'analyse de cette demande. Je joins à cet envoi tous les documents demandés incluant les avis de cotisation de chacun des parents ou tuteurs de l'élève impliqué dans cette demande. Veuillez joindre les avis de cotisation de chaque parent ou tuteur de l'élève, incluant celui de l'élève s'il gagne un revenu.* Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB. Veuillez joindre la facture de l'activité. Si la facture n'est pas disponible, joindre l'état de compte du portail Mosaik parent.* Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.
