Accueil » Soutien aux élèves » Guider » Formulaire- Évaluation difficultés d’apprentissage Étape 1 sur 7 0% INFORMATIONS PERSONNELLES DE L'ÉLÈVE:Nom complet de l'élève* Prénom Nom Niveau scolaire*1ere année du secondaire2e année du secondaire3e année du secondaire4e année du secondaire5e année du secondaireAdaptation scolairePréciser?* L'élève a t-il vécu une reprise d'année scolaire* OUI NON Si oui, préciser?* Salaire annuel brut de l'élève (si non applicable, indiquez 0)*Adresse courriel de correspondance pour cette demande* Décrivez la situation familiale actuelle de l’élève de cette demande.* L'élève habite avec ses parents (tuteurs) L'élève vit en garde partagée (parents séparés) L'élève vit avec un seul parent (monoparental) Combien il y a d'adulte dans votre unité familiale?*123 et plus (ex. situation bigénérationnelle)AucunCombien il y a d'enfants de moins de 18 ans?*1234 et plusAucunCombien il y a d'enfants de plus de 18 ans?*1234 et plusAucunIndiquez le nombre total de personnes dans votre unité familiale.*Vivez-vous dans un de ces contextes particuliers en ce moment?* Perte d’emploi Maladie nécessitant un arrêt de travail Retraite récente Autre Aucun changement à notre contexte INFORMATIONS PERSONNELLES DU PÈRE DE L'ÉLÈVE:Nom complet du père* Prénom Nom Adresse complète du père* Adresse postale Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province code postal Statut*PropriétaireLocataireMensualité du loyer*Téléphone*Adresse courriel* Salaire brut annuel*Montant mensuel de la pension alimentaire (si non applicable, indiquez 0)* INFORMATIONS PERSONNELLES DE LA MÈRE DE L'ÉLÈVE:Nom complet de la mère* Prénom Nom Adresse complète de la mère* Adresse postale Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province code postal Statut*PropriétaireLocataireMensualité du loyer*Téléphone*Adresse courriel* Salaire brut annuel*Montant mensuel de la pension alimentaire (si non applicable, indiquez 0)* INFORMATION SUR L'ÉVALUATIONType d'évaluation* Nom de la clinique* Nom du professionnel qui a fait ou fera l'évaluation* Honoraires totales de l'évaluation*Votre jeune est-il connu par les intervenants de l'école?*OUINONSi oui, fournir le nom de l'intervenant scolaire* Si non, expliquer pourquoi?* Les difficultés scolaires de votre jeune perdurent depuis combien de temps?* FINANCES - PRÉCISIONSQuel est le nombre de personnes de votre unité familiale qui gagnent un revenu?*Quel est le montant total du revenu brut de votre unité familiale? (selon l'avis de cotisation, ce qui inclus le total des pensions alimentaires, revenus de l'élève, etc.).*L'élève concerné par la demande a t-il déjà bénéficié d'un soutier financier ou d'une bourse de la Fondation?*OUINONMontant demandé à la Fondation? (maximum 1500$)* AUTORISATIONS* J'autorise la Fondation de la Cité-des-Jeunes et l'École secondaire de la Cité-des-Jeunes à échanger des informations pertinentes à cette demande pour l'élève. J'accepte les critères d'admissibilité ci-haut mentionnés. Je reconnais que les informations fournies sont exactes et accepte qu'elles seront évaluées pour déterminer si le soutien demandé est accordé. J'accepte que la décision rendue par le comité d'analyse me soit adressée mais que l'autre parent ou tuteur peut en être avisé, s'il en fait la demande. J'accepte que le salaire des deux parents ou tuteurs de l'élève seront considérés dans l'analyse de ma demande et joins les avis de cotisation de chacun des parents ou tuteurs de l'élève impliqué dans cette demande. J'inclus le relevé de notes de l'élève. Joindre les avis de cotisation (des DEUX parents ou tuteurs et celui de l'élève, s'il y a lieu).* Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB. Joindre le relevé de notes de élève.* Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB. Joindre la facture du professionnel.* Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB. NombreEmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
