info@fondationcdj.com
Faire un don
Accueil
La Fondation
Soutien financier
Partenaires
Devenir partenaires
Nous joindre
Faire un don
Formulaire- Évaluation difficultés d’apprentissage
Accueil
Formulaire- Évaluation difficultés d’apprentissage
Formulaire - AIDE FINANCIÈRE POUR ÉVALUATION DIFFICULTÉS D'APPRENTISSAGE
Étape 1 de 7
0%
NOTES IMPORTANTES: 1- La Fondation de la Cité-des-Jeunes pour la vie étudiante a pour objectif d'aider les jeunes issus de familles financièrement défavorisées. Afin que la Fondation puisse déterminer les « besoins financiers », celle-ci exige l’avis de cotisation de chacun des membres de l'unité familiale touchant un revenu pour attester de la situation financière. L’évaluation des demandes sera faite en conséquence et elles seront traitées en toute confidentialité. 2- Prévoyez 10 à 15 minutes pour remplir le formulaire (il n'est pas enregistré automatiquement). Vous pourrez joindre les documents exigés à la fin du formulaire (formats PDF, JPEG et PNG acceptés)
PRÉCISIONS SUR LES CRITÈRES D'ADMISIBILITÉ:
1- La demande doit être entérinée par un intervenant de l'école.
2- Les demandes sont reçues en tout temps durant l'année, selon les besoins de l'élève.
3- Un délai de 30 jours est à prévoir pour l'étude des demandes reçues.
4- ** UNE SEULE DEMANDE PAR ANNÉE**
INFORMATIONS PERSONNELLES DE L'ÉLÈVE:
Nom complet de l'élève
*
Prénom
Nom
Niveau scolaire
*
1ere année du secondaire
2e année du secondaire
3e année du secondaire
4e année du secondaire
5e année du secondaire
Adaptation scolaire
Préciser?
*
L'élève a t-il vécu une reprise d'année scolaire
*
OUI
NON
Si oui, préciser?
*
Salaire annuel brut de l'élève, si applicable
*
Adresse courriel de correspondance pour cette demande
*
INFORMATIONS PERSONNELLES DU PÈRE DE L'ÉLÈVE:
Nom complet du père
*
Prénom
Nom
Adresse complète du père
*
Adresse postale
Ville
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
code postal
Statut
*
Propriétaire
Locataire
Mensualité du loyer
*
Téléphone
*
Adresse courriel
*
Salaire brut annuel
*
Montant mensuel de la pension alimentaire (si non applicable, indiquez 0)
*
INFORMATIONS PERSONNELLES DE LA MÈRE DE L'ÉLÈVE:
Nom complet de la mère
*
Prénom
Nom
Adresse complète de la mère
*
Adresse postale
Ville
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
code postal
Statut
*
Propriétaire
Locataire
Mensualité du loyer
*
Téléphone
*
Adresse courriel
*
Salaire brut annuel
*
Montant mensuel de la pension alimentaire (si non applicable, indiquez 0)
*
INFORMATION SUR L'ÉVALUATION
Type d'évaluation
*
Nom de la clinique
*
Nom du professionnel qui a fait ou fera l'évaluation
*
Honoraires totales de l'évaluation
*
Votre jeune est-il connu par les intervenants de l'école?
*
OUI
NON
Si oui, fournir le nom de l'intervenant scolaire
*
Si non, expliquer pourquoi?
*
Les difficultés scolaires de votre jeune perdurent depuis combien de temps?
*
FINANCES - PRÉCISIONS
Quel est le nombre total d'individus faisant partie de votre unité familiale?
*
Quel est le nombre de personnes de votre unité familiale qui gagnent un revenu?
*
Quel est le montant total du revenu brut (selon l'avis de cotisation) de votre unité familiale?
*
L'élève concerné par la demande a t-il déjà bénéficié d'un soutier financier ou d'une bourse de la Fondation?
*
OUI
NON
Montant demandé à la Fondation?
*
AUTORISATIONS
*
J'autorise la Fondation de la Cité-des-Jeunes et l'école secondaire de la Cité-des-Jeunes à échanger des informations pertinentes à cette demande pour l'élève.
J'accepte les critères d'admissibilité ci-haut mentionnés.
Je reconnais que les informations fournies sont exactes et accepte qu'elles seront évaluées pour déterminer si le soutien demandé est accordé.
Je joins les avis de cotisation de chacun des membres salariés de l'unité familiale.
J'inclus le relevé de notes de l'élève.
Joindre tous les avis de cotisation (chaque membre de l'unité familiale) et relevé de notes (élève)
*
Déposer les fichiers ici ou
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.
Phone
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.